Bielactwo należy do przewlekłych chorób skóry, które, chociaż nie wiążą się z bólem lub ograniczeniem funkcjonowania, powodują duży dyskomfort pacjentów. Pomimo licznych możliwości leczenia klasycznego, jak dotąd nie udało się opracować skutecznej terapii. Dzisiejszy wpis jest próbą wyjaśnienia mechanizmów leżących u podstaw tej choroby oraz, na ich podstawie, możliwości leczenia nastawionego na usuwanie przyczyny.

Bielactwo- co to za choroba?

Bielactwo jest przewlekłą chorobą przebiegającą z występowaniem miejsc skóry lub błon śluzowych pozbawionych barwnika. Dotyczy od 0,5 do 2% populacji. W zależności od przebiegu choroby wyróżnia się postać postępującą lub stabilną (na podstawie aktywności pojawiania się nowych zmian). Zajęcie skóry może być ograniczone lub uogólnione. Aktywną chorobę charakteryzują zmiany skórne przypominające wyglądem confetti, trójbarwne, bez cech stanu zapalnego . Często występuje objaw Köbnera, czyli pojawianie się plam bielaczych w miejscach urazów. Objaw ten koreluje z zajęciem większych obszarów skóry i słabą reakcją na leczenie.

Leczenie choroby opiera się na charakterystyce klinicznej związanej z aktywnością i wielkością obszaru objętego chorobą i obejmuje dwie strategie działania. Pierwsza polega na zahamowaniu pojawiania się nowych miejsc skóry lub błon śluzowych pozbawionych barwnika, czyli na osiągnięciu stabilizacji choroby. Celem drugiej strategii jest przywrócenie prawidłowego zabarwienia miejsc uprzednio zdepigmentowanych.

Przyczyny utraty barwnika

Już wiele teorii próbowało wyjaśnić mechanizm prowadzący do utraty barwnika w melanocytach (komórkach wytwarzających barwnik) skóry. Najważniejsze biorą pod uwagę kwestie podatności genetycznej, autoimmunologiczne uszkodzenie melanocytów, zaburzony status oksydo- redukcyjny i uszkodzenie melanocytów wywołane działaniem wolnych rodników, nasiloną odpowiedź układu współczulnego i związane z tym uszkodzenie melanocytów przez katecholaminy i neurotransmitery.

Niewykluczone, że najbliższy prawdy jest wpływ nie jednego, a wielu czynników prowadzących do wystąpienia choroby. Ale to teoria autoimmunologiczna wydaje się najlepiej wyjaśniać mechanizm uszkodzenia melanocytów. Wykazano, że bielactwo często występuje w parze z innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym, jak łysienie plackowate, choroba Hashimoto, anemia złośliwa i cukrzyca typu 1. Dotychczas powiązano około 50 genów związanych z podatnością na bielactwo, z których 90% jest związanych z układem odpornościowym swoistym i nieswoistym, pozostałe z reagowaniem na stres.

Rola limfocytów cytotoksycznych

Autoimmunizacja może być humoralna (z udziałem przeciwciał) lub komórkowa. W przypadku bielactwa przeważa w początkowej fazie mechanizm komórkowy. Dopiero uszkodzenie melanocytów prowadzi do uwolnienia antygenów, przeciw którym produkowane są przeciwciała. W aktywnej chorobie najważniejszy wydaje się być udział limfocytów cytotoksycznych CD8 wykazujących zdolność niszczenia melanocytów. Głównym mediatorem ich działania jest IFNγ, który bezpośrednio hamuje melanogenezę i powoduje apoptozę (zaprogramowaną śmierć) melanocytów. Cytokiny wydzielane w skórze działają jako wczesny sygnał pomagający autoreaktywnym limfocytom zlokalizować  melanocyty poddane działaniu wolnych rodników. Ma to znaczenie, ponieważ naskórek nie posiada naczyń i ten mechanizm pozwala im sprawnie dotrzeć do miejsca uszkodzenia. IFNγ występuje w dużych ilościach w skórze i krwi pacjentów z bielactwem, a spada po skutecznym leczeniu sugerując, że jego badanie może być praktycznym markerem aktywności choroby i odpowiedzi na leczenie.

Klasyczne leki immunosupresyjne, jak steroidy, metotreksat czy azatiopryna, hamujące aktywację i proliferację limfocytów cytotoksycznych, są stosowane w leczeniu choroby, aczkolwiek ich skuteczność w zakresie repigmentacji (czyli ponownego zabarwienia miejsc objętych chorobą) jest różna. Ocena się, że leczenie to pozwala na zahamowanie postępu choroby, ale u 40% pacjentów dochodzi do nawrotu po odstawieniu leków. Sugerować to może udział komórek pamięci bytujących w skórze i odpowiedzialnych za nawroty choroby. Ich aktywność próbuje tłumić się miejscowo stosowanym takrolimusem.

Melanogeneza i rola stresu oksydacyjnego

Melanogneza jest wieloetapowym procesem, w którym powstaje melanina, czyli barwnik skóry. Tyrozynaza jest jednym z enzymów zaangażowanych w ten proces. Kontroluje ona produkcję melaniny poprzez utlenianie aminokwasu tyrozyny, naturalnie występującego fenolu. Niektóre białka powstałe w tym procesie mają nieprawidłową strukturę trzecio- i czwartorzędową i są stopniowo usuwane z komórki. Jednak predyspozycja genetyczna może powodować nieskuteczność ich usuwania i akumulację w melanocytach. Melanogeneza wiąże się też z produkcją wolnych rodników, stąd niewydolność mechanizmów antyoksydacyjnych zwiększa podatność tych komórek na uszkodzenia.

Komórki skóry, w tym melanocyty, są stale eksponowane na działanie stresorów środowiskowych jak  promieniowanie ultrafioletowe oraz różne chemikalia, które dodatkowo zwiększają pulę wolnych rodników tlenowych (ROS). Uważa się, że melanocyty są wyjątkowo wrażliwe na uszkodzenia wywołane czynnikami środowiskowymi i działanie wolnych rodników.

Co uszkadza melanocyty?

Uszkodzenia te mogą wynikać z urazów, stresu, dysfunkcji układu nerwowego, działania leków, ksenobiotyków, zaburzeń hormonalnych, ciąży. Melanocyty w pacjentów z bielactwem mają zwiększoną wrażliwość na stres oksydacyjny z powodu obniżonej aktywności enzymów zaangażowanych w usuwanie wolnych rodników: katalazy i peroksydazy glutationowej. Liczne badania sugerują wpływ kombinacji wewnętrznych defektów melanocytów z wpływem czynników środowiskowych. Fenole z chemikaliów działają jak analogi tyrozyny wewnątrz melanocytów wywołując wysoki poziom stresu w komórce. Może to prowadzić do nasilonej produkcji ROS i pobudzenia układu immunologicznego. Opisano grupę robotników, u których bielactwo rozwinęło się po ekspozycji na substancję z grupy fenoli organicznych, obecną w ich rękawicach. Wspomina się też w piśmiennictwie znaczenie niektórych substancji chemicznych (np. stosowanych w niektórych farbach do włosów czy do barwienia materiałów za skóry), które łączy podobieństwo budowy z tyrozyną czy fenyloalaniną, substratami w procesie melanogenezy.

Leczenie antyoksydacyjne

Badania ostatnich lat wniosły nowe informacje w nasze zrozumienie patogenezy bielactwa, co pozwoliło na sprecyzowanie najlepszej strategii leczenia choroby obejmującej trzy aspekty: redukcję stresu w melanocytach, regulację reakcji autoimmunologicznej z odtworzeniem tolerancji immunologicznej oraz wspieranie regeneracji melanocytów.

O ile aktualne sposoby leczenia obejmujące fototerapię i miejscowo stosowane immunomodulatory częściowo realizują te cele, nie odpowiadają na nie w pełni. Skutkuje to nieskutecznością podejmowanych działań i potencjalnymi efektami ubocznymi. Brakującym ogniwem wydaje się być przeciwdziałanie uszkodzeniu melanocytów i redukowanie stresu w melanocytach.

Nie dziwi więc, że bada się wpływ różnych substancji o działaniu antyoksydacyjnym na przebieg bielactwa. Przyznać należy, że miejscowe stosowanie witaminy C, E czy miłorzębu Ginkgo biloba, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych wykazywały zmienne efekty. Najwięcej nadziei wiąże się jednak ze stosowaniem Gingko biloba.

Ekstrakt z gingko posiada właściwości antyoksydacyjne i przeciwzapalne. W kontrolowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą 24 pacjentom z postępującym bielactwem podawano ekstrakt z gingko 40 mg 3 x dziennie przez 6 miesięcy, a 18 pacjentom- placebo. U 20 pacjentów leczonych i 8 w grupie kontrolnej powstrzymano postęp choroby, co miało wartość statystyczną. 10 pacjentów leczonych wykazało ponadto pełną repigmentację, podczas gdy w grupie placebo, takich pacjentów było tylko 2. W innym małym badaniu (11 pacjentów) także uzyskano poprawę w zakresie zahamowania postępu choroby. Jednak potrzeba większej liczby badań z udziałem większej liczby pacjentów, aby wyciągnąć obiektywne wnioski.

Testowano ponadto efekty fototerapii bez i z suplementacją mieszanki antyoksydantów składającej się z kwasu alfa- liponowego, witaminy C, E i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych osiągając znamiennie lepsze efekty w grupie otrzymującej suplementację.

Zaobserwowano też, że w miejscach skóry pozbawionej barwnika pacjentów z bielactwem jest niewielka, w stosunku do normalnych tkanek, ilość limfocytów o funkcji regulatorowej Treg. Przez to pozbawione hamującego bodźca limfocyty CD8 są bardziej aktywne. Dlatego jedną ze strategii leczenia bielactwa może być podawanie witaminy D wpływającej korzystnie na podniesienie poziomu Treg. Przeprowadzono nawet badanie, w którym wykazano istotną korelację między niskim poziomem witaminy D a bielactwem. Inne prace z kolei wykazały, że jej suplementacja może być korzystna u pacjentów z bielactwem i niskim poziomem 25(OH) witaminy D.

Związek bielactwa z celiakią

I na koniec przyjrzyjmy się potencjalnemu związkowi bielactwa z celiakią oraz możliwościom leczenia dietą bezglutenową.

Związek ten wydaje się być kontrowersyjny, chociaż wielu już autorów opisało przypadki bielactwa u pacjentów z celiakią. Jednak badania serologiczne pacjentów z bielactwem w kierunku celiakii nie wykazały między nimi żadnej korelacji. Z drugiej strony obserwuje się poprawę u pacjentów z bielactwem i celiakią stosujących dietę bezglutenową.

Dlatego ciekawie przedstawia się wynik badania z udziałem 64 pacjentów z bielactwem i tylu samo bez choroby skóry. Gdy zostali przebadani pod kątem obecności przeciwciał w kierunku celiakii, stwierdzono ich występowanie u 3,1% pacjentów z bielactwem, podczas gdy nie posiadał ich żaden pacjent z grupy kontrolnej. Poprzednie badania wykazywały obecność celiakii u 18% pacjentów z bielactwem (Seyhan i wsp.) lub u żadnego (Volta i wsp.). Opisano natomiast przypadek remisji bielactwa u dziecka z przeciwciałami typowymi dla celiakii po wprowadzeniu diety bezglutenowej, jak również u młodej kobiety (nie badano jej w kierunku celiakii z przyczyn finansowych), u której nie stwierdzano efektów leczenia terapią klasyczną. Po wprowadzeniu diety bezglutenowej już po miesiącu obserwowano miejsca repigmentacji z największą poprawą stwierdzoną w trzecim miesiącu leczenia. Pomimo kontynuowania diety nie udało się jednak osiągnąć pełnej repigmentacji, aczkolwiek osiągnięty postęp był w dużym stopniu zadowalający.

Podsumowanie

1. Bielactwo jest przewlekłą chorobą skóry o złożonym patomechanizmie.
2. Skuteczne leczenie powinno obejmować różne potencjalne przyczyny choroby, łącznie ze wsparciem aktywności antyoksydacyjnej melanocytów oraz zwiększeniem aktywności limfocytów o funkcji regulatorowej (np. poprzez wyrównanie niedoboru witaminy D).
3. Możliwy jest związek bielactwa z celiakią, dlatego zawsze warto przyglądać się innym współistniejącym objawom lub chorobom w rodzinie, a w  uzasadnionych przypadkach kierować pacjentów do dalszej diagnostyki.

 

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać informacje o nowych artykułach oraz wartościowe informacje związane ze zdrowiem i odżywianiem, zapisz się na newsletter:

---

Literatura

1.Bishnoi A, Parsad D. Clinical and Molecular Aspects of Vitiligo Treatments. Int J Mol Sci. 2018;19(5):1509. Published 2018 May 18. doi:10.3390/ijms19051509.
2.Nahhas AF, Braunberger TL, Hamzavi IH. Update on the Management of Vitiligo. Skin Therapy Lett. 2019;24(3):1-6.
3.Dell'Anna ML, Mastrofrancesco A, Sala R, Venturini M, Ottaviani M, Vidolin AP, et al. Antioxidants and narrow band-UVB in the treatment of vitiligo: a double-blind placebo controlled trial. Clin Exp Dermatol. 2007;32(6):631–636.
4.Szczurko O, Shear N, Taddio A, Boon H. Ginkgo biloba for the treatment of vitilgo vulgaris: an open label pilot clinical trial. BMC Complement Altern Med. 2011;11:21.

5.Upala S, Sanguankeo A. Low 25-hydroxyvitamin D levels are associated with vitiligo: a systematic review and meta-analysis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2016;32:181–90.
6.Zhang JZ, Wang M, Ding Y, et al. Vitamin D receptor gene polymorphism, serum 25-hydroxyvitamin D levels, and risk of vitiligo: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018;97(29):e11506. doi:10.1097/MD.0000000000011506.
7.Wang Y, Li S, Li C. Perspectives of New Advances in the Pathogenesis of Vitiligo: From Oxidative Stress to Autoimmunity. Med Sci Monit. 2019;25:1017-1023. Published 2019 Feb 6. doi:10.12659/MSM.914898.
8.Volta U, Bardazzi F, Zauli D, DeFranceschi L, Tosti A, Molinaro N, et al. Serological screening for coeliac disease in vitiligo and alopecia areata. Br J Dermatol. 1997;136:801–2.
9.Seyhan M, Kandi B, Akbulut H, Selımoğlu MA, Karincaoğlu M. Is celiac disease common in patients with vitiligo. Turk J Gastroenterol. 2011;22:105–6.
10.Rodríguez-García C, González-Hernández S, Pérez-Robayna N, Guimerá F, Fagundo E, Sánchez R. Repigmentation of vitiligo lesions in a child with celiac disease after a gluten-free diet. Pediatr Dermatol. 2011;28:209–10.
11.Shahmoradi Z, Najafian J, Naeini FF, Fahimipour F. Vitiligo and autoantibodies of celiac disease. Int J Prev Med. 2013;4(2):200-203.