Zapalenia trzustki i celiakia

Jak wiemy z licznych poprzednich wpisów, celiakia ma wiele twarzy, a brak objawów ze strony przewodu pokarmowego nie przesądza o braku choroby. Pacjenci mogą mieć jedynie nieprawidłowe wyniki badań (np. anemię z niedoboru żelaza, podwyższone stężenia enzymów wątrobowych) albo chorobę, której przyczynę określa się jako idiopatyczną (co właściwie oznacza, że tej przyczyny nie ustalono). W tym wpisie przyjrzymy się, czy możliwe jest zapalenie i niewydolność trzustki w przebiegu celiakii.

Trzustka- wiadomości ogólne

Trzustka jest niezwykle ważnym organem w naszym organizmie. Możemy w niej wydzielić część wewnątrzwydzielniczą, która jest gruczołem produkującym hormony (tutaj powstaje insulina i glukagon) oraz zewnątrzwydzielniczą, gdzie powstaje sok trzustkowy zawierający enzymy trawienne. Enzymy te produkowane są w postaci nieaktywnej i uwalniane są do dwunastnicy, gdzie po aktywacji biorą udział w trawieniu składników pokarmowych. Trzustka odpowiedzialna jest za dostarczanie do światła przewodu pokarmowego m.in.:
- enzymów proteolitycznych czyli trawiących białko: trypsyna, chymotrypsyna, elastaza, karboksypeptydaza A i B
- enzymów lipolitycznych czyli trawiących tłuszcze: lipaza, fosfolipaza, esteraza
- enzymów glikolitycznych czyli trawiących cukry: α-amylaza
- enzymów nukleolitycznych czyli trawiących kwasy nukleinowe: rybonukleaza i dezoksyrybonukleaza

Bez sprawnej produkcji enzymów trzustkowych trawienie praktycznie wszystkich składników pokarmowych jest zaburzone.

Najczęstsze choroby trzustki

Najczęściej występującym stanem ostrym związanym z trzustką jest ostre zapalenie trzustki. Głównymi jego przyczynami jest nadużywanie alkoholu oraz kamica żółciowa. Często w praktyce obserwujemy też  przewlekłe zapalenie trzustki z postępującą niewydolnością części zewnątrzwydzielniczej (i co za tym idzie, niedoborem enzymów trzustkowych).

Badania laboratoryjne przydatne w diagnozowaniu przewlekłego zapalenia trzustki to aktywność elastazy w kale, w okresach zaostrzenia choroby dochodzi także do zwiększenia aktywności amylazy i lipazy w surowicy oraz amylazy w moczu. Często jednak aktywność tych enzymów długo pozostaje prawidłowa mimo zaawansowanych zmian chorobowych w trzustce, dlatego elastaza pozostaje bardziej czułym badaniem od pozostałych.

Choroby trzustki w celiakii

Gdy już wiemy nieco o trzustce, przyjrzyjmy się, czy jej choroby mogą być związane z celiakią.

Wiemy od dawna, że stosunkowo często celiakia idzie w parze z cukrzycą typu 1. Coraz więcej też wiemy o wpływie celiakii na część zewnątrzwydzielniczą trzustki.

Na podstawie rejestru danych pochodzących od niemal 30 tysięcy pacjentów z celiakią, gromadzonych przez 40 lat w Szwecji, stwierdzono, że celiakia wiąże się z 3-krotnie wyższym ryzykiem zapalenia trzustki w porównaniu z populacją ogólną. Oceniono przy tym, że celiakia nie podnosi ryzyka ostrego zapalenia trzustki związanego z kamicą żółciową, ale istotnie podnosi ryzyko niewydolności trzustki wymagającej suplementacji enzymów trzustkowych. Ostre zapalenie trzustki bez towarzyszącej kamicy występowało 4 x częściej niż ostre zapalenie trzustki z kamicą. Warto ten trop wziąć pod uwagę szukając przyczyny ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki u osób bez kamicy (aczkolwiek celiakia podnosi też ryzyko kamicy żółciowej, co dodatkowo komplikuje poszukiwania).

Wyniki te potwierdzają też inne dane, które głoszą, że nawet 10-20% pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią ma towarzyszącą niewydolność trzustki.

Także w grupie z nawracającym zapaleniem trzustki celiakia jest stosunkowo częstym zjawiskiem. U 18 spośród 20 pacjentów z celiakią i przewlekłą biegunką oraz niskim poziomem elastazy w kale (co wskazuje na niewydolność trzustki) suplementacja enzymów trzustkowych redukowała biegunkę.

Enzymy trzustkowe w celiakii

Zaobserwowano też, że podwyższony poziom amylazy we krwi jest 5 x częstszy u pacjentów z aktywną celiakią w porównaniu do osób zdrowych. Podniesione poziomy amylazy we krwi można wykryć u pacjentów bezobjawowych z celiakią, a poziomy te normalizują się w ciągu jednego roku diety bezglutenowej.

U 86% pacjentów z obniżonym poziomem elastazy w momencie rozpoznania celiakii doszło do normalizacji poziomu elastazy po ponad 3 miesiącach diety bezglutenowej.

Zaburzenia funkcji, a nie struktury

Istnieje też badanie, w którym wykonywano badanie rezonansu magnetycznego i oceniano miąższ trzustki w przebiegu celiakii. Co ciekawe, nie wykazywało ono istotnych zmian. Pojawiła się więc koncepcja, że zaburzenia związane z trzustką w przebiegu celiakii nie dotyczą struktury, a jedynie funkcji trzustki. Z drugiej strony rezonans ma swoje ograniczenia- wykrywa jedynie zaawansowane zmiany w morfologii trzustki. Dopiero ultrasonografia przeprzełykowa wykrywa mniej zaawansowane zmiany w obrębie trzustki. Tutaj wykazano, że niewydolność części zewnątrzwydzielniczej trzustki dotyczy aż 1/3 pacjentów z celiakią. Warto ten trop wziąć pod uwagę u pacjentów, którzy rozpoczęli dietę bezglutenową, a wciąż skarżą na biegunki.

Dlaczego choroby trzustki występują w celiakii?

Przyczyny tego zjawiska nie zostały dotychczas dobrze poznane, prawdopodobnie są wieloczynnikowe.

Należą do nich:
- upośledzone wydzielanie hormonów stymulujących trzustkę do produkcji enzymów trawiennych (jak cholecystokinina) przez uszkodzone jelito cienkie,
- niedobór aminokwasów potrzebnych do produkcji enzymów wywołany upośledzonym wchłanianiem oraz
- zmiany strukturalne trzustki wywołane niedoborem białka (znowu z powodu upośledzonego wchłaniania.

Niedożywienie jest uznanym czynnikiem upośledzającym strukturę i funkcjonowanie trzustki. Przewlekłe zapalenie i nieodwracalność zmian struktury i funkcjonowania trzustki mogą przyczyniać się do odległego ryzyka zapalenia trzustki u pacjentów z celiakią. Ponadto obie choroby cechuje podobny typ zaburzeń na poziomie immunologicznym z podniesionym poziomem cytokin związanych z limfocytami Th1.

Wnioski

  1. Trzustka jest kolejnym organem, którego choroby mogą być związane z celiakią.
  2. Warto brać pod uwagę celiakię u pacjentów z ostrym lub przewlekłym zapaleniem trzustki bez ustalonej innej przyczyny. Warto też sprawdzić funkcjonowanie trzustki u pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią, mogą oni bowiem odnieść korzyści z suplementacji enzymów trawiennych.
  3. Wpływ celiakii na choroby trzustki może mieć charakter zaburzeń czynnościowych, a nie strukturalnych, dlatego badania obrazujące trzustki mogą nie wykrywać problemu.
  4. Dieta bezglutenowa powoduje normalizację enzymów trzustkowych w przypadkach chorób trzustki związanych z celiakią.

Inne wpisy związane z pozajelitową manifestacją celiakii to m.in:

"Zaburzenia psychiatryczne w celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten"

"Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu"

"Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu"

"Zaburzenia hormonalne w celiakii"

"Objawy hematologiczne w celiakii- niedokrwistość, małopłytkowość, krwawienia i zakrzepy"

Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać informacje o kolejnych nowych wpisach na blogu oraz informacje na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem, zapisz się na newsletter:


Literatura:

1. Rana SS, Dambalkar A, Chhabra P, Sharma R, Nada R, Sharma V, Rana S, Bhasin DK. Is pancreatic exocrine insufficiency in celiac disease related to structural alterations in pancreatic parenchyma? Ann Gastroenterol. 2016 Jul-Sep;29(3):363-6.
2. Leeds JS, Hopper AD, Hurlstone DP, Edwards SJ, McAlindon ME, Lobo AJ, Donnelly MT, Morley S, Sanders DS. Is exocrine pancreatic insufficiency in adult coeliac disease a cause of persisting symptoms? Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:265–71.
3. Rabsztyn A, Green PH, Berti I, Fasano A, Perman JA, Horvath K. Macroamylasemia in patients with celiac disease. Am J Gastroenterol. 2001;96:1096–100.
4. Ludvigsson JF, Montgomery SM, Ekbom A. Risk of pancreatitis in 14,000 individuals with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1347–53.

5. Sadr-Azodi O, Sanders DS, Murray JA, Ludvigsson JF. Patients with celiac disease have an increased risk for pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(10):1136-1142.e3.

Kategorie: Celiakia i tagi

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.