Temat niedoborów składników odżywczych w chorobach zależnych od glutenu nie jest zbyt często poruszany w literaturze. Na szczęście sami coraz częściej zdajemy sobie sprawę, że niedobór żelaza może wynikać z zaburzonego wchłaniania w jelicie cienkim, a uzupełnianie go w postaci tabletek czy zastrzyków nie rozwiązuje problemu. Niestety świadomość powiązań niedoborów innych składników odżywczych z celiakią czy nadwrażliwością na gluten jest już znacznie mniejsza.
Dlatego dzisiaj zebrałam informacje, jakich niedoborów możemy spodziewać się u pacjenta z chorobą zależną od glutenu.
Choroba a choroba
Na początek muszę trochę zamieszać 😉
Osoba, u której dopiero rozpoznano celiakię jest w nieco innym miejscu, niż ta, której celiakię rozpoznano kilka- kilkanaście lat temu i od tego czasu pozostaje na ścisłej diecie bezglutenowej.
Dlatego innych niedoborów możemy spodziewać się u osoby ze świeżo rozpoznaną chorobą, a innych boimy u pacjenta, którego dieta jest co prawda bezglutenowa, ale uboga w substancje odżywcze (wspominałam o tym problemie TUTAJ).
Dzisiaj chcę się zająć tym pierwszym przypadkiem.
Objawy celiakii bywają nieoczywiste
Celiakia jest chorobą, która u każdego pacjenta może przebiegać w odmienny sposób. Najczęściej kojarzone z chorobą objawy ze strony przewodu pokarmowego w ostatnim czasie wcale nie są najważniejszymi podawanymi przez pacjentów. Tym samym zmienił się typowy obraz pacjenta z celiakią. Kiedyś dominowały cechy niedożywienia, biegunki, bóle brzucha. W tej chwili objawy te są zwykle słabiej wyrażone, a częściej występują objawy mniej specyficzne, jak zmęczenie, niedokrwistość czy zaparcia. Mało tego, spotyka się przypadki, gdzie niedokrwistość mikro- lub makrocytowa jest jedyną manifestacją choroby (więcej o niedokrwistościach przeczytasz TUTAJ). To z kolei przyczynia się do późnego rozpoznania celiakii i nieprawidłowego leczenia takich chorych.
Obecnie nawet 20-40% chorych ze świeżo rozpoznana celiakią jest otyłych z BMI>25 kg/m2, chociaż częstość występowania otyłości wydaje się być i tak mniejsza niż w populacji ogólnej.
Dlaczego występują niedobory witamin i mikroelementów?
Celiakia jest chorobą ogólnoustrojową ze stanem zapalnym toczącym się w jelicie cienkim. To tutaj ma miejsce wchłanianie substancji odżywczych. Nic dziwnego, że w chorobie może dochodzić do upośledzenia wchłaniania substancji, które są absorbowane właśnie tutaj. Na podstawie stwierdzonych niedoborów można nawet stwierdzać, który fragment jelita jest objęty zapaleniem: żelazo, witamina B6 i kwas foliowy są wchłaniane w odcinku początkowym jelita cienkiego, witamina B12 w odcinku dalszym. Należy jednak pamiętać, że proces zapalny zwykle przebiega łatami, stąd stwierdzenie atrofii kosmków w odcinku początkowym, nie wyklucza jej w odcinku dalszym.
Jakich niedoborów mona się spodziewać?
Badania prowadzone na przestrzeni lat (od początku lat 80-tych XX wieku) wykazały, że najczęstszymi niedoborami składników odżywczych u pacjentów z celiakią są:
- niedobór żelaza i niedokrwistość z niedoboru żelaza- szczególnie należy zwrócić uwagę na zaburzenia u dzieci- o ile u dorosłych przyczyny niedoboru żelaza mogą być inne, np. utajone krwawienie z przewodu pokarmowego, dróg rodnych, to u dzieci właśnie zaburzenia wchłaniania są najczęstszą przyczyną niedokrwistości (TUTAJ)
- niedobór kwasu foliowego występuje u 12- 90 % chorych (rozbieżność danych wynika prawdopodobnie z zastosowania różnych metod analizy)
- niedobór witaminy B12- u ok. 40% chorych stwierdza się poziom poniżej 220 ng/l
Witamina B12 wchłaniana jest w końcowym odcinku jelita cienkiego, który dawniej sądzono, rzadko jest miejscem toczącego się w celiakii stanu zapalnego. Duża częstość tego niedoboru jednak świadczy o tym, że również ten odcinek jelita może być objęty zapaleniem. Należy jednak pamiętać także o innych możliwych przyczynach niedoboru witaminy B12 u chorych z celiakią i nieceliakalną nadwrażliwościa na gluten: może związana z towarzyszącym autoimmunologicznym zapaleniem żołądka i niedoborem czynnika wewnętrznego, który jest konieczny do wchłaniania tej witaminy.
Więcej o witaminie B12 możesz przeczytać TUTAJ
- niedobór cynku- stwierdzony u większości chorych (60- 70%); prawdopodobnie nie jest związany z zaburzeniami wchłaniania, ale z nadmiernym zużyciem, co jest częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi- celiakię, a być może także nieceliakalną nadwrażliwość na gluten (dlaczego?) zalicza się do tej grupy chorób
- niedobór witaminy E- wszyscy chorzy
- niedobór witaminy D- około połowa chorych
Pamiętać jednak należy, na poziom witaminy D ma wpływ również ekspozycja na słońce, stąd uzyskuje się różne wyniki z zależności od położenia geograficznego.
Zarówno witamina E jak i D są witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach, których niedobory często stwierdza się u chorych z chorobami autoimmununologicznymi. Przypuszcza się, że niedobór witaminy E może, przynajmniej częściowo, tłumaczyć zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów, chorób neurologicznych czy zaburzeń płodności.
- niedobór miedzi- 15 % chorych
Nie stwierdzono natomiast ewidentnych niedoborów witaminy B2, B6 czy witaminy A u chorych z celiakią.
Co mówią badania?
W jednym z największych badań oceniających niedobory witamin i mikroelementów przeprowadzonym w Holandii na grupie 80 chorych ze świeżo rozpoznaną celiakią stwierdzono, że najczęstszym niedoborem jest niedobór kwasu foliowego (20%), dalej witaminy B12 (19%), B6 (14%), witaminy A (7,5%), witaminy D (zaledwie 4,5%). 67% miało niedobór cynku, 32%- niedokrwistość z jakiejkolwiek przyczyny, 46%- niski poziom ferrytyny.
Tylko 12% chorych nie miało żadnego deficytu. Pozostali mieli niedobór przynajmniej jednego mikroelementu, a połowa z nich co najmniej dwóch.
Badanie to wskazało na ciekawą obserwację. Mianowicie oprócz stężenia ferrytyny, nie stwierdzono zależności nasilenia niedoborów od stopnia atrofii kosmków ocenianej w skali Marsha. Czyli podobne deficyty witamin i mikroelementów stwierdzano w grupie z wynikiem Marsh 3 uzasadniającej rozpoznanie celiakii, jak i w grupie z wynikiem 1 czy 2 (obecny stan zapalny, ale bez zaniku kosmków- taki obraz u pacjenta z obecnymi objawami klinicznymi, u którego pomaga odstawienie glutenu, może przemawiać za nieceliakalną nadwrażliwością na gluten).
Co również ciekawe, w badaniu tym stwierdzenie niskiej masy ciała nie wiązało się z obecnością niedoborów. Czyli niekoniecznie otyły oznacza dobrze odżywiony, a szczupły- niedożywiony.
Nie obserwowano także różnicy między kobietami a mężczyznami w nasileniu deficytów.
Niektórzy przypuszczają, że przyczynami niedoborów witamin i mikroelementów są wyniszczenie, biegunki oraz niedobory tych składników w pożywieniu. Jednak pojedyncza obserwacja wykazała, że niedobory te występują na długo przed pojawieniem się innych objawów choroby i mogą trwać nawet dekadę, zanim dojdzie do prawidłowego rozpoznania choroby. Jest też prawdopodobne, że w zaburzeniach przyswajania substancji odżywczych uczestniczą zmiany w obrębie mikrobioty.
Jak leczyć?
Wieloletnie obserwacje pokazują, że po roku diety niedobory witamin i mikroelementów ulegają wyrównaniu.
Sugeruje się, że przed wystąpieniem niedoborów składników odżywczych chroni wczesna diagnoza.
Brakuje jednoznacznych zaleceń, w kierunku jakich niedoborów powinien być badany pacjent ze świeżo rozpoznana chorobą.
Na co zwrócić uwagę w momencie rozpoznania choroby?
Na podstawie dostępnych danych można zasugerować zalecenia:
- ocena wagi ciała w momencie rozpoznania oraz zmiany pod wpływem leczenia
- badania-ferrytyna, kwas foliowy, B12, cynk, witamina D- na początku i w trakcie leczenia aż do wyrównania niedoborów
- do rozważenia preparat multiwitaminowy u każdego pacjenta rozpoczynającego leczenie (bezglutenowy!)
- unikanie nadmiaru witaminy B6 i żelaza (dlaczego za dużo żelaza szkodzi przeczytasz TUTAJ)
- samo leczenie dietą jest wystarczające w wyrównywaniu niedoborów, ale może to trwać nieco dłużej, niż wspomagane suplementem
Literatura:
- Nicolette J. Wierdsma i wsp. Vitamin and Mineral Deficiencies Are Highly Prevalent in Newly Diagnosed Celiac Disease Patients. Nutrients. 2013 Oct; 5(10): 3975–3992. Published online 2013 Sep 30. doi: 10.3390/nu5103975
- Bartosz Romańczuk, Anna Szaflarska-Popławska, Magdalena Chełchowska, and Kamil K. Hozyasz. Analysis of the concentration of vitamin E in erythrocytes of patients with celiac disease. Prz Gastroenterol. 2016; 11(4): 282–285. Published online 2016 Jul 20. doi: 10.5114/pg.2016.61354
- J. David Avila and David Lacomis. Proximal Limb Weakness in a Patient with Celiac Disease: Copper Deficiency, Gluten Sensitivity, or Both as the Underlying Cause? Case Rep Neurol Med. 2016; 2016: 5415949. Published online 2016 Nov 22. doi: 10.1155/2016/5415949
- Hugh James Freeman Iron deficiency anemia in celiac disease. World J Gastroenterol. 2015 Aug 21; 21(31): 9233–9238. Published online 2015 Aug 21. doi: 10.3748/wjg.v21.i31.9233
