Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- co wiemy w 2017 roku?

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten w 2017 roku jest wciąż tajemnicą.

Co do istnienia takiej jednostki chorobowej już dzisiaj nie ma wątpliwości. Mimo to rzadko o niej myślimy i rzadko ją rozpoznajemy. A to dlatego, że ciągle mało o niej wiemy.

Dzisiaj spróbuję podsumować naszą wiedzę na temat tego zaburzenia. Przy czym od razu muszę zaznaczyć, że wciąż więcej jest znaków zapytania niż pewników z nią związanych.

Nieceliakalna nadwrażliwośc na gluten (NCGS- ang. Non- Celiac Gluten Sensitivity) jest zaburzeniem charakteryzującym się objawami jelitowymi i pozajelitowymi wyzwalanymi przez gluten, u pacjentów z wykluczoną celiakią i alergią na pszenicę.  Tak głosi definicja  ogłoszona w 2011 roku w Salerno przez międzynarodowy zespół ekspertów. Chociaż spotkali się oni od tego czasu jeszcze kilkakrotnie, do dzisiaj definicja ta nie uległa zmianie.

Zgodnie z przyjętą nomenklaturą NCGS i celiakia mieszczą się w spektrum chorób zależnych od glutenu. Na podstawie objawów klinicznych są praktycznie nie do odróżnienia.

Istnieją między nimi pewne różnice, ale też łączą je pewne rzeczy wspólne.

  1. Występowanie

Wydaje się, że NCGS występujące częściej od celiakii. Ocenia się, że może dotyczyć około 5% ludzi.

Ale aż 17% Amerykanów deklaruje dietę bezglutenową. O ten procent toczy się walka między producentami żywności glutenowej i bezglutenowej. Trudno powiedzieć, ilu z nich ma rzeczywiście NCGS, ponieważ większość chorych samodiagnozuje się i rozpoczyna dietę na własną rękę. 

  1. Podatność genetyczna

Trudno jednoznacznie ocenić znaczenie podatności genetycznej dla rozwoju choroby. Podczas gdy geny typowe dla celiakii HLA- DQ2/DQ8 występują u 30 % wszystkich ludzi, to w przypadku NCGS procent ten jest większy i wynosi 50%. Ale w celiakii jest to aż 95-98%.

Nie wiadomo, jakie znaczenie dla pacjenta z nadwrażliwościa na gluten ma znaczenie obecności tych genów. Być może jest podgrupa chorych, której bliżej jest do celiakii. A nawet, biorąc pod uwagę możliwość celiakii bez przeciwciał albo odcinkowość zmian w wycinku jelita, może być to nierozpoznana celiakia. 

Faktem jest, że, chociaż są badania prowadzone wśród pacjentów z nadwrażliwością na gluten, rzadko bada się u nich podatność genetyczną. Możliwe, że te różnice w obecności genów zgodności tkankowej są przyczyną rozbieżności w wynikach badań. Osobiście więc czekam na badania, które zaczną te różnice brać pod uwagę.

  1. Inne czynniki rozwoju NCGS:

- środowiskowe- bliżej nieznane

- zaburzenia  mikrobioty jelitowej- nie wiadomo jakie

- płeć- częściej u kobiet (3:1)- wpływ żeńskich hormonów?

  1. Czynnik sprawczy

Podczas gdy nie ma już wątpliwości, że w przypadku celiakii to gluten obecny w jedzeniu jest wyzwalaczem reakcji immunologicznej, to w przypadku NCGS takiej pewności już nie ma. O możliwych innych czynnikach odpowiedzialnych za rozwój NCGS pisałam TUTAJ

  1. Pobudzenie układu immunologicznego

Stwierdzono odmienne zaangażowanie układu odpornościowego w obu chorobach.

Istnieją dwa rodzaje odpowiedzi immunologicznej: odpowiedź swoista (tzw. adaptacyjna) oraz nieswoista (wrodzona). Odpowiedź swoista przebiega z wytworzeniem swoistych, czyli skierowanych przeciwko konkretnemu antygenowi, przeciwciał. Natomiast odpowiedź nieswoista działa na oślep bez udziału przeciwciał.

W celiakii dochodzi do przewagi układu adaptacyjnego, co przejawia się produkcją autoprzeciwciał przeciw endomysjum i transglutaminazie tkankowej. To z kolei prowadzi do zwiększenia przepuszczalności bariery jelitowej i atrofii kosmków. Natomiast w NCGS uważa się, że dominuje pobudzenie układu nieadapcyjnego. To dlatego nie stwierdzamy obecności przeciwciał.

Mimo to u 50% chorych z NCGS obecne są przeciwciała przeciw gliadynie, które cechują się niską specyficznością dla atrofii kosmków. Nie wiemy jednak, dlaczego są one u niektórych chorych obecne.

  1. Zmiany w badaniu histo- patologicznym

W badaniu histo- patologicznym u pacjentów z NCGS nie stwierdza się atrofii kosmków jelitowych.  Gdyby tak było, niezależnie od obecności przeciwciał, rozpoznawalibyśmy celiakię. Typowe jednak są nacieki z limfocytów obecne na szczytach kosmków w ilości powyżej 25 komórek na 100 enterocytów

Tego typu glutenozależną enteropatię obserwowano w wielu chorobach, także u krewnych osób z celiakią czy u chorych z zespołem jelita drażliwego. Należy jednak pamiętać o innych możliwych przyczynach zwiększonej liczby limfocytów w wycinku jelita cienkiego : zakażeniu Helicobacter pylori czy nietolerancji laktozy. Ale ustąpienie zmian pod wpływem diety bezglutenowej przemawia za NCGS.

  1. Objawy

Mogą pojawić się w ciągu kilku godzin- kilku dni po spożyciu glutenu, ustępują natomiast po jego odstawieniu:

- ze strony przewodu pokarmowego- jak w IBS, czyli biegunki lub zaparcia, ból lub ucisk w nadbrzuszu, uczucie przelewania, wzdęcia (więcej o IBS przeczytasz TUTAJ)

- spoza przewodu pokarmowego:

  1. Rozpoznanie

- na podstawie objawów

- po wykluczeniu celiakii, alergii na pszenicę, chorób zapalnych i nowotworowych przewodu pokarmowego- ten etap powinien trwać do 6 tygodni (ideał!) i obejmuje:

  • Oznaczenie przeciwciał IgE przeciw pszenicy, testy skórne 
  • Badanie przeciwciał- przeciw transgluteminazie tkankowej IgA, deamidowanym peptydom gliadyny IgG, przeciw endomysjum mięśni gładkich IgA
  • Przy dużym podejrzeniu celiakii zalecane wykonanie gastroskopii z pobraniem wycinków z dwunastnicy

- ustąpienie objawów pod wpływem diety bezglutenowej- dieta bezglutenowa powinna trwać minimum  6 tygodni

- nawrót objawów po podaniu glutenu, przy czym pacjent powinien być nieświadomy takiej ekspozycji

  1. Leczenie

- dieta bezglutenowa

Ale nieznana długość leczenia- brak badań oceniających skutki ponownego wprowadzenia glutenu do diety, ani jak ściśle ma być przestrzegana ani jak ją monitorować.

Inne możliwości leczenia o nieudowodnionym znaczeniu:

- probiotyki- istnieją teoretyczne przesłanki do ich stosowania, ale brak badań oceniających skuteczność

- enzym endopeptydaza uzyskana z grzyba Aspergillus Niger- zwiększa trawienie glutenu w żołądku zdrowych osób, dzięki czemu nie dociera on do jelita w formie zdolnej do wyzwolenia reakcji immunologicznej; brak badań u osób z NCGS

- stosowanie starych odmian pszenicy- badania pokazują ich mniejszą bioaktywność i mniejszą koncentrację ATI- inhibitorów amylazy- trypsyny w porównaniu z dzisiejszymi  odmianami, ale również brak jest badań potwierdzających ich zastosowanie

Podsumowanie

Wciąż więc pozostaje wiele pytań związanych z chorobą, na które nie znamy odpowiedzi. Wynika to z wciąż niedostatecznej świadomości choroby, braku markerów diagnostycznych, wiedzy, co tak naprawdę chorobę powoduje oraz jak ją skutecznie i bezpiecznie leczyć. Problem potęguje fakt, że zdesperowani pacjenci sami stawiają rozpoznanie i sami się leczą. To z kolei wiąże się z trudnym do sprawdzenia przestrzeganiem diety bezglutenowej (brak markerów sprawdzających dostosowanie się pacjentów do diety) oraz oceną efektów leczenia.

Około 20% przypadków, gdzie NCGS rozpoznawali sami pacjenci, po przeprowadzeniu badań po prowokacji było kwalifikowanych jako celiakia.

Pojawiła się nawet hipoteza, że zapalenie w NCGS toczy się w innej części jelita cienkiego, niż rutynowo badana dwunastnica. 

Podsumowanie

Pacjenci z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten to grupa pacjentów z objawami podobnymi do celiakii, podatnością genetyczną, brakiem przeciwciał typowych dla celiakii, obecnymi naciekami z limfocytów w biopsji dwunastnicy i odpowiadający na dietę bezglutenową.

PS.Wg ICD10- Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób- NCGS ma symbol K90.41

Literatura:

1.Samuel O Igbinedion i wsp. Non- celiac gluten sensitivity: All wheat attack is not celiac. World J Gastroenterol 2017 October 28; 23 (40): 7201- 7210

2.Valentina Leccioli I wsp. A New Proposal for the Pathogenic Mechanism of Non- Coeliac/ Non- Allergic Gluten/ Wheat Senitivity: Piecing Together the Puzzle of Recent Scientific Evidence. Nutrients 2017, 9, 1203

Kategorie: Baza wiedzy, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten i tagi

Dodaj komentarz

Dodaj komentarz

  Subscribe  
Powiadom o