Celiakia- podsumowanie 2019 roku

rozpoznane przypadki celiakii to wierzchołek góry lodowej

Długo się zastanawiałam nad tematem, którym można by zamknąć mijający rok. Ale właśnie teraz, w grudniu, ukazał się na łamach BMC Medicine dość obszerny artykuł na temat aktualnego stanu wiedzy w celiakii. Jego autorami są znani badacze tematu: Alessio Fasano z Ośrodka Badań nad Celiakią w Bostonie (także autor znanej w Polsce książki "Wolni od glutenu"), Umberto Volta, Anna Sapone czy Carlo Catassi. Uznałam więc, że nie może być lepszego tematu niż właśnie ten: podsumowanie 2019 roku w kontekście naszej wiedzy o celiakii.

Tytułem wstępu

Artykuł, na który się dzisiaj powołuję, jest obszerny. W dużej części zawiera też powszechnie znane informacje. Jest również, w mojej ocenie, dość konserwatywny, bardzo ostrożnie odnosząc się do prawdopodobnych przyczyn rosnącej fali zachorowań. Jako taki nie daje też podpowiedzi, jak tych zachorowań uniknąć. Ponieważ wiele z zawartych w tym artykule treści przewijało się już wielokrotnie przez moje wpisy, dzisiaj zaprezentuję wiadomości nowe lub wymagające szczególnego zaakcentowania. Osoby zainteresowane tematem odsyłam więc do źródła, a także innych moich wpisów:

Czy badania genetyczne pomagają rozpoznać celiakię?

Celiakia- czy grozi nam epidemia?

Co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią

Celiakia w pigułce

Celiakia jest chorobą autoimmunologiczną z charakterystycznymi zaburzeniami na poziomie serologicznym (czyli obecnością przeciwciał) i histologicznym (atrofia kosmków i przerost krypt w wycinkach pobranych z dwunastnicy w czasie gastroskopii) indukowanymi spożywaniem glutenu przez osoby genetycznie podatne.

Należy do jednych z częściej występujących chorób autoimmunologicznych na świecie, ale i tak większość jej przypadków pozostaje nierozpoznana z powodu wciąż niedostatecznej świadomości istnienia takiej choroby czy zróżnicowanych objawów. Znane, rozpoznane przypadki choroby, stanowią jedynie czubek góry lodowej. Nie wiadomo dokładnie, ilu pacjentów wciąż czeka na rozpoznanie.

Wiadomo jednak, że częstość występowania choroby rośnie- między rokiem 1975 a 2000 występowanie celiakii w USA wzrosło 5- krotnie. Jednym z możliwych wyjaśnień takiego trendu może być hipoteza nadmiernej higieny i wyjałowienie środowiska oraz brak kontaktu z różnymi mikroorganizmami, co obserwuje się w krajach uprzemysłowionych od kilku dekad. Dotychczasowe badania wskazują, że ekspozycja na liczne niepatogenne mikroorganizmy we wczesnym dzieciństwie ma działanie ochronne.

Niezależnie od przyczyny uznaje się, że kluczowe w powstaniu choroby są: pobudzenie ramienia swoistego układu odpornościowego (czyli produkcją przeciwciał) oraz zaburzenie równowagi między limfocytami pomocniczymi Th 1 i 2 (prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego jest uwarunkowane istniejącą między nimi równowagą- żadne z wymienionych limfocytów nie może być w przewadze wobec tych drugich). Dodatkowe czynniki sprzyjające chorobie, wymienione w artykule, to: utrata funkcji bariery jelitowej, pobudzenie ramienia nieswoistego układu odpornościowego indukowane przez gluten, zaburzenia mikrobioty jelitowej.

Gluten jako wyzwalacz celiakii

Gluten w pożywieniu człowieka nie był od zawsze, co niektórzy próbują nam wmówić. Pojawił się dopiero 10 tysięcy lat temu, kiedy to człowiek przestawił się z trybu życia wędrownego na osiadły i nauczył technik uprawy roślin. Co ważne, zalicza się do jednych z niewielu spożywanych przez ludzi białek odpornych na trawienie i pobudzających układ odpornościowy, przy tym spożywanych systematycznie i w dużych ilościach. W sytuacji pobudzenia układu immunologicznego (np. w czasie infekcji) takie właściwości glutenu sprzyjają załamaniu stanu tolerancji na pokarmy oraz zwiększenie przepuszczalności bariery jelitowej. Konsekwencją jest odpowiedź swoistego i nieswoistego ramienia układu odpornościowego i stan zapalny prowadzący do enteropatii, czyli charakterystycznych zmian histologicznych: atrofii kosmków i przerostu krypt.

Objawy celiakii

Choroba może ujawnić się w każdym wieku, nawet podeszłym. Istnieją jednak dwa szczyty zachorowania: w pierwszych dwóch latach życia, czyli krótko po wprowadzeniu glutenu do diety, a kolejny- w 2-3 dekadzie życia.

Wciąż obowiązuje klasyfikacja z Oslo z 2011 roku- postać klasyczna, nieklasyczna, subkliniczna, potencjalna i nawracająca (pisałam o niej we wpisie Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?).

Jeśli chodzi o objawy, wyróżnia się postać jelitową i pozajelitową. Postać jelitowa jest częstsza wśród dzieci poniżej 3 roku życia. Cechują ją: biegunka, utrata apetytu, rozdęcie brzucha, zaburzenia wzrostu. Starsze dzieci i dorośli mogą skarżyć się na wzdęcia, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia, utratę wagi. Wśród dorosłych objawy złego wchłaniania z utratą wagi i biegunkami spotyka się dużo rzadziej. Częściej w tej grupie wiekowej stwierdza się objawy zespołu jelita drażliwego z biegunkami i zaparciami występującymi naprzemiennie czy objawy dyspepsji (nudności, czasem wymioty).

Objawy pozajelitowe występują zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Są to:

- niedokrwistość z niedoboru żelaza (40%), kwasu foliowego lub witaminy B12
- nieprawidłowa gęstość mineralna kości- osteopenia lub osteoporoza (dotyczy nawet 70% osób w momencie diagnozy)
- zaburzenia szkliwa zębów (20%)
- wysoki poziom enzymów wątrobowych (40-50%)
- objawy neurologiczne
- zaburzenia płodności kobiet i mężczyzn (obniżona ilość i ruchliwość plemników)

Celiakia a choroby autoimmunologiczne

Celiakia może być też związana z różnymi chorobami autoimmunologicznymi, jak opryszczkowe zapalenie skóry, cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto, niedobór IgA, łysienie plackowate, choroba Addisona, zespół Sjögrena, choroby genetyczne (zespół Downa, Turnera i Williamsa), choroby neurologiczne (ataksja, neuropatia obwodowa, padaczka), autoimmunologiczne choroby wątroby. Ich obecność powinna skłaniać do badań w kierunku celiakii, ponieważ dieta bezglutenowa może być lekiem zarówno w przypadku celiakii, jak i towarzyszącej choroby autoimmunologicznej.

Autorzy artykułu ponadto zauważają pojawienie się w ostatnich latach kolejnej postaci celiakii, dotychczas nieujmowanej w klasyfikacji, celiakii seronegatywnej. Cechuje ją brak markerów serologicznych choroby, natomiast obecne są kliniczne objawy zaburzeń wchłaniania i atrofia kosmków w badaniu histopatologicznym. Postać ta powinna zostać potwierdzona powtórną biopsją po roku diety bezglutenowej. Niestety, ta postać celiakii wiąże się z gorszym rokowaniem w porównaniu do postaci z obecnymi przeciwciałami (bo dłużej trwa ustalenie rozpoznania), częstszy jest związek z chorobami autoimmunologicznymi oraz większe ryzyko oporności na dietę bezglutenową. Częściej także rozpoznaje się ją u kobiet w okolicach 50 roku życia.

 

Rozpoznanie celiakii

Obecnie rozpoznanie stawia się na podstawie reguły 4 z 5- obecność 4  z wymienionych poniżej kryteriów uprawnia do rozpoznania celiakii:

1. typowe objawy, jak biegunka i zaburzenia wchłaniania

2. obecne autoprzeciwciała

3. genotyp HLA DQ2 i/lub DQ8

4. enteropatia (zanik kosmków lub mniej nasilone zmiany)

5. odpowiedź na dietę bezglutenową

Jeśli chodzi o badania serologiczne, nic się nie zmieniło w ostatnim czasie.

Autorzy podkreślają natomiast użyteczność badania przeciwciał przeciw deamidowanej gliadynie w klasie IgG (DGP- IgG) w diagnostyce celiakii u dzieci poniżej 2 rż.

Do kontrolowania efektów leczenia najczęściej stosuje się badanie IgA anty- tTG, aczkolwiek ich zanikanie nie jest jednoznaczne z odbudową kosmków jelitowych.

Ponadto podkreśla się znaczenie wcześniejszych typów zmian (np. zwiększonej liczby limfocytów bez atrofii kosmków i przerostu krypt)) jako możliwego związku z chorobami zależnymi od glutenu.

 

Badania dodatkowe

Nawet rutynowe badania krwi mogą naprowadzić na trop celiakii:

  • niskie poziomy we krwi hemoglobiny, albuminy, wapnia, potasu, magnezu, fosforanów często występują w postaci klasycznej
  • niedokrwistość mikrocytarna z niskimi wartościami ferrytyny wskazują na zaburzenia wchłaniania żelaza
  • podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej i znaczący niedobór witaminy D3 często stwierdza się u pacjentów z celiakią  i osteopenią/osteoporozą
  • podwyższone poziomy transaminaz wątrobowych bez innej przyczyny- ustępują w ciągu 6-12 miesięcy diety bezglutenowej

 

Powikłania celiakii

O ile celiakia jest leczona prawidłowo, komplikacje takie, jak hiposplenizm (mała śledziona w badaniu USG) czy nowotwory pojawiają się rzadko (ok. 1%). Częściej też dotyczą osób z późno postawionym rozpoznaniem.

 

Leczenie celiakii

Jedynym skutecznym leczeniem celiakii jest ścisła dieta bezglutenowa prowadzona przez całe życie. Jednak, jak podają autorzy, aż 40% pacjentów jest niezadowolonych z jakości swojego życia oraz niewielkiego wyboru posiłków. Stąd prowadzone są próby alternatywnych metod leczenia. Do badanych aktualnie leków należą:

  • octan larazotydu (ALV003)- antagonista zonuliny blokujący połączenia ścisłe w nabłonku jelitowym, przez co ogranicza dostęp peptydów glutenu do komórek odpornościowych; jak dotąd wykazał skuteczność w kontrolowaniu objawów choroby, nie zapobiegł jednak zespołowi nieszczelnego jelita ani przechodzeniu glutenu przez nabłonek jelitowy, nie doprowadził też do naprawy nabłonka jelitowego u 495 badanych pacjentów- przypuszcza się więc, że może być jedynie pomocny w zwiększeniu tolerancji pacjentów na śladowe ilości glutenu
  • przeciwciała monoklonalne przeciw interleukinie Il-15 (AMG 714)- o skuteczności wiadomo mniej, aktualnie trwają badania oceniające bezpieczeństwo stosowania
  • szczepionka Nexvax2- jej celem ma być odczulenie pacjentów z celiakią, czyli zwiększenie tolerancji na peptydy gliadyny- wydaje się aktualnie najbardziej skuteczną formą terapii alternatywną do diety bezglutenowej, przy czym często zgłaszanymi objawami ubocznymi w trakcie badań były bóle brzucha i wymioty

 

Zapobieganie celiakii

Kilka dotychczasowych badań retrospektywnych sugeruje, że karmienie piersią, sposób przyjścia na świat oraz moment wprowadzenia glutenu w diecie niemowlęcia ma wpływ na wystąpienie choroby. Kluczowym czynnikiem inicjującym rozwój celiakii wydają się zaburzenia w obrębie mikrobioty jelitowej. Ochronne znaczenie może mieć szczepienie przeciw rotawirusom, szczególnie wśród tych dzieci, u których gluten został wprowadzony do diety przed 6 miesiącem życia.

 

Podsumowanie

Mam nadzieję, że udało mi się zebrać w tym krótkim streszczeniu najważniejsze informacje zawarte w artykule. Osoby zainteresowane odsyłam do zapoznania się z oryginałem. Moim zdaniem, warta zaakcentowania jest możliwość występowania celiakii bez przeciwciał  (o czym rzadko pamiętamy!) oraz dość  pomocna w codziennej pracy reguła 4 z 5.


Źródło:

Caio et al. BMC Medicine (2019) 17:142 (https://doi.org/10.1186/s12916-019-1380-z)

Kategorie: Celiakia i tagi

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *