Autoimmunologiczny zespół tarczycowo- żołądkowy, czyli co łączy żołądek z tarczycą?

Na pierwszy rzut oka związek między autoimmunologicznym zanikowym zapaleniem żołądka a chorobą Hashimoto wydaje się być pozorny. Przy głębszej analizie okazuje się jednak, że związek między nimi istnieje, czego wyrazem jest termin: zespół tarczyco- żołądkowy. Na czym ten związek polega oraz jakie są skutki powiązań między żołądkiem a tarczycą wyjaśniam w dzisiejszym wpisie.

Czy to przypadek?

Po raz pierwszy współwystępowanie chorób tarczycy i przewlekłego zanikowego zapalenia żołądka zostało opisane w latach 80- tych XIX wieku. Rolę autoprzeciwciał w tych chorobach wykazano dopiero w latach 60-tych ubiegłego wieku, gdy zaczęto je oznaczać. Użyto wówczas terminu: zespół tarczycowo- żołądkowy. Współcześnie także obserwujemy wspólne występowanie choroby Hashimoto z zanikowym zapaleniem żołądka czy celiakią. Czy to przypadek?

O celiakii i chorobie Hashimoto pisałam już 3 lata temu we wpisie: Czy gluten ma coś wspólnego z tarczycą?

Dziś natomiast skupimy się na chorobie Hashimoto i autoimmunologicznym zanikowym zapaleniem żołądka.

Autoimmunologiczne zanikowe zapalenie żołądka

O ile autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, czyli choroba Hashimoto, jest  powszechnie znane, to autoimmunologiczne zapalenie zanikowe żołądka znane jest mniej. A wcale do rzadkich nie należy, bo dotyczy około 2% populacji ogólnej. Należy jednak do schorzeń, które długo przebiegają w sposób bezobjawowy, co powoduje, że rozpoznanie stawiane jest stosunkowo późno.

Jest to choroba autoimmunologiczna ze stanem zapalnym toczącym się w obrębie trzonu i dna żołądka. Celem ataku cytotoksycznych limfocytów T i autoprzeciwciał w tej chorobie są komórki okładzinowe żołądka  i/lub czynnik wewnętrzny. Następstwem jest niedobór soku żołądkowego (zapewniającego kwaśne pH treści żołądkowej) oraz czynnika wewnętrznego, bez którego nie zostanie przyswojona witamina B12.

Niedokrwistość w zapaleniu żołądka?

Objawy choroby często są niespecyficzne, jak na przykład wczesna sytość po posiłkach. Zdarza się jednak, że jedynym objawem choroby jest niedobór witaminy B12 lub żelaza. Niedobór witaminy B12 wynika z braku czynnika wewnętrznego, natomiast niedobór żelaza- z obniżonej produkcji kwasu żołądkowego (kwaśne pH w żołądku jest niezbędne do prawidłowego wchłaniania żelaza). Na późniejszym etapie choroby może rozwinąć się jawna niedokrwistość (kiedyś nazywana niedokrwistością złośliwą) z niedoboru witaminy B12.

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania histopatologicznego wycinka pobranego z trzonu żołądka przy wykluczeniu zakażenia Helicobacter pylori, które może być odwracalną przyczyną zaniku śluzówki żołądka. Badanie autoprzeciwciał przeciw komórkom okładzinowym żołądka i/lub czynnikowi wewnętrznemu odgrywa jedynie rolę pomocniczą w diagnostyce, mogą bowiem całkowicie zanikać w późnych stadiach choroby.

Z klinicznego punktu widzenia autoimmunologiczne powiązania między żołądkiem, jelitami a tarczycą mogą być przyczyną poważnych następstw, jak anemia, niedobory składników odżywczych czy zaburzenia wchłaniania leków.

Dlaczego choroby żołądka i tarczycy występują razem?

Prawdopodobnie podatność na te choroby jest zapisana na leukocytach zgodności tkankowej HLA klasy II. To dlatego, częściej stwierdza się choroby takie jak celiakia, choroba Hashimoto czy autoimmunologiczne zapalenie żołądka u bliźniąt jednojajowych czy bliskich krewnych. O ile jednak w przypadku celiakii zostały one dobrze opisane, to w przypadku pozostałych chorób, ich rola nie jest jeszcze jasno określona.

Niemniej ważna jest rola czynników środowiskowych w wywoływaniu tych chorób. W chorobie Hashimoto może to być nadmierna ekspozycja na jod, niedobór selenu oraz infekcje, np. wirusem HCV, HHV-6 czy Yersinia Enterocolica.

W przypadku autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka rola czynników środowiskowych jest słabiej poznana. Jednym z  postulowanych czynników ryzyka jest długotrwała infekcja bakterią Helicobacter pylori. Zwraca się także uwagę na rolę dysbiozy jelitowej w patogenezie autoimmunologicznych chorób, zarówno w obrębie przewodu pokarmowego, jak i tarczycy. Wzajemne porozumienie między jelitową mikrobiotą a układem odpornościowym zapewnia niezbędną równowagę w obrębie układu odpornościowego.

Co warto też wiedzieć, jelito, żołądek i tarczyca mają wspólne pochodzenie w rozwoju embrionalnym.

Choroby tarczycy i żołądka razem

Współwystępowanie autoimmunologicznych chorób tarczycy i żołądka należy do najczęstszych związków wśród chorób z autoagresji. Wśród 300 pacjentów z ustalonym rozpoznaniem autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka , u 40% wykryto współwystępujące autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. I odwrotnie, autoimmunologiczne zanikowe zapalenie żołądka stwierdza się u 10-40% pacjentów z chorobą Hashimoto.

Kliniczne znaczenie współwystępowania autoimmunologicnego zapalenia żołądka i choroby Hashimoto

1. Niedokrwistość

Niedokrwistość jest najczęstszym objawem pozajelitowym autoimmunologicznych chorób przewodu pokarmowego. Najnowsze badania wskazują też, że w momencie rozpoznania autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka połowa pacjentów ma jawną anemię, z czego w 22% przypadków jest ona nasilona. Duża część pacjentów ma tylko niewielkie odchylenia widoczne w morfologii krwi, jak zmiany objętości krwinki czerwonej MCV (o tym, co oznacza ten parametr przeczytasz we wpisie: Morfologia krwi- co mówi o Twoim zdrowiu?).

Typowo w chorobie występuje niedokrwistość z niedoboru żelaza i/lub witaminy B12. Częściej na początku choroby występuje niedobór żelaza będący przyczyną niedokrwistości mikrocytarnej, potem może dołączyć niedobór witaminy B12 wywołujący niedokrwistość megaloblastyczną. Wbrew pozorom, krwinka czerwona może mieć wówczas prawidłową wielkość (czyli MCV, po którym zazwyczaj rozpoznajemy niedobór żelaza lub witaminy B12).

W niedoczynności tarczycy niedokrwistość także jest stosunkowo częsta i występuje u 8-57% chorych. Przyczyny niedokrwistości na niedoczynności tarczycy obejmują zahamowanie produkcji erytropoetyny, upośledzenie wchłaniania witaminy B12, żelaza czy kwasu foliowego.

2. Zaburzenia wchłaniania

Upośledzone wchłanianie mikroskładników odżywczych jest typowym zjawiskiem w autoimmunologicznych chorobach przewodu pokarmowego. Okazuje się, że nie jest ono bez wpływu na choroby tarczycy.

  •  witamina D
    Badania Massironi i wsp. ujawniły, że niedobór witaminy D dotyczy w dużo większym stopniu pacjentów z autoimmunologicznym zanikowym zapaleniem żołądka w porównaniu do grupy kontrolnej. A im większy stopień zaniku komórek okładzinowych w żołądku tym większy niedobór witaminy D3. Niedobór witaminy D jest z kolei jednym z czynników ryzyka autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (o czym pisałam we wpisie: "Jod, selen, witamina D i dieta bezglutenowa w leczeniu choroby Hashimoto"). Prawidłowy poziom witaminy D zapewnia bowiem właściwą równowagę między limfocytami pomocniczymi Th1 i Th17 (patogennymi w chorobie Hashimoto) a Th2. Równowaga taka jest niezbędna dla zachowania stanu tolerancji układu immunologicznego.
  •  leki
    Zaobserwowano, że pacjenci z autoimmunologicznym zanikowym zapaleniem żołądka i niedoczynnością tarczycy wymagają zwiększonych dawek tyroksyny w celu uzyskania stanu eutyreozy.   Związane jest to z niedoborem kwasu żołądkowego, który jest niezbędny do prawidłowego wchłaniania leku.

Warto też wspomnieć, że zespół tarczycowo- żołądkowy może być przyczyną utraty ciąży.

Podsumowanie

Biorąc pod uwagę dużą częstość współwystępowania chorób tarczycy i żołądka o podłożu autoimmunologicznym oraz wynikające z nich konsekwencje kliniczne powinno się wykazywać aktywną postawę diagnostyczną w celu rozpoznania zespołu tarczycowo- żołądkowego. Służyć temu powinno nieinwazyjne badanie przeciwciał typowych dla autoimmunologicznego zapalenia tarczycy i zanikowego zapalenia żołądka.

Z klinicznego punku widzenia warto zespół tarczycowo- żołądkowy podejrzewać u pacjenta z niedoczynnością tarczycy, upośledzonym wchłanianiem doustnej tyroksyny ( wymagającego dużych dawek) oraz niedokrwistością.

 

Jeśli ten wpis Ci się spodobał, a zaprezentowane informacje uznasz za wartościowe, zapisz się na newsletter, aby nie przeoczyć kolejnych wpisów ani innych wartościowych treści:

 


Literatura:

  1. Lahner E et al. Thyro-entero-gastric autoimmunity: Pathophysiology and implicationas for patient menagement. Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism. https://doi.org/10.1016/j.beem.2019.101373.
  2.  Venerito M, Radünz M, Reschke K et al. Autoimmune gastritis in autoimmune thyroid disease. Aliment           Pharmacol      Ther 2015;41:686-93.
  3. Lenti MV, Lahner E, Bergamaschi G et al. Cell Blood Count Alterations and Patterns of Anaemia in Autoimmune Atrophic Gastritis at Diagnosis: A Multicentre Study.J Clin Med. 2019 Nov 15;8(11).
Kategorie: Choroby autoimmunologiczne i tagi , ,

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *